미국 의료보험 개혁의 진실과 오도

미국 의료보험 개혁의 진실과 오도

 

 

지난 화요일[1] 하원의결을 통과한 의료보험 개혁안은 이로서 상하 양원을 모두 통과함으로써 드디어 거스를 수 없는 역사적 사실이 되게 되었다. 의보개혁은 단순한 의료서비스 조달 시스템 개혁의 차원을 넘어bipartisan 협력을 이끌어내려는 Obama 대통령의 힘겨운 노력에도 불구하고 끝내 치졸한 정치적 당리당략에만 급급한 공화당의 오로지 반대를 위한 반대라는 억지 떼쓰기의 난관을 뚫고 reconciliation이란 극단적 표결방식을 통해 결국은 이루어낸 역사적 도덕적 명제라 할 수 있겠다.

 

의료서비스의 혜택을 전국민이 받을 수 있도록 꾸준히 그 범위를 확대해온 서구 선진국들 중 미국만이 이러한 역사의 흐름에 역행해온 유일한 국가라는 점은 ironical하다 하지 않을 수 없다. 

 

사실 미국역사상 평균수명이 가장 많이 늘어난 시기는 각종 의료기술의 눈부신 혁신 및 첨단장비의 개발, 신약 및 치료제의 개발이 이루어진 시대들도 평화시기도 아닌, 수십만 명의 사상자가 발생한 2차 대전 중이던 1942~1945년 사이였다. 그러한 배경이 될 수 있었던 가장 주요한 요인은 바로 이시기에 많은 미국인들이 전쟁동원령 으로 인한 군복무 및 New Deal 정책에 의한 여러 산업체 근무로 인해 의료수혜의 범위와 폭이 한층 넓어졌었기 때문인 것이다. 즉, 의료기술의 향상 보다는 의료서비스에 대한 접근성(access)의 문제가 더 근본적인 요인인 것이다.

 

그런데, 가장 기본적인 인간다운 삶에 필수불가결한 이러한 의료 서비스를 필요로하는 모든 사람들에게 혜택을 누릴 수 있게 하겠다는 도덕적, 역사적 소명이 왜 그리 양당협력(bipartisan)하의 의회정치란 미명하에 비생산적이고도 소모적인 당리당략을 위한 추한 정쟁의 대상이 되었던가?  이를 이해하기 위해선 공화당이 끈질기게 주장해온 몇 가지 흑색선전 및 물타기 전술들을 바로 이해해야 할 필요가 있다.

 

그 중 첫째는 현재 GDP의 1/6을 차지하고 있는 의료지출을 Obama정부가 국유화하려 하고 있다는 주장이다. 그런데, 사실 정부가 의료보험 시스템을 규제하고 보조금을 지급하는 것을 국유화라 한다면, 사실 국유화는 이미 오래 전에 일어난 셈이다. 기실 Medicare, Medicaid 및 기타 연방정부의 의료비 보조 프로그램들이 이미 오래 전부터 전미 의료비 지출의 거의 절반을 지급해왔고, 의료보험사들에 의한 지급은 불과 1/3에 불과 했던 것이 현실이다 (그 나머지는 개인분담금).  더더욱, 의료보험사 지급 분의 대부분은 직장의료보험을 통한 지급이라, 실질적으로 세제혜택 통한 보조금 및 규제를 통해 기존 허가된 의료보험사들의 영업권이 철저히 보호를 받는 시스템이었던 셈이다. 정부의 개입이 없었던 유일한 부문은 고용을 통한 보험가입이 불가능해 개인이 직접 보험을 구입해야 하는 경우였는데, 바로 이런 사보험 시장이 난황을 겪던 부문이었던 것이다. 즉, 기존의 질병력(pre-existing conditions)이 있는 경우 보험혜택을 받을 수 없고, 병에 걸리게 되면 혜택이 취소되며, 경제난국속에 엄청난 보험료 인상이 고려되고 있다는 점이 문제의 핵이었던 것이다. 무보험 미국인들의 고난과 함께 이 부분이 바로 이 의료보험 개혁이 목표로 하고 있던 부분인 것이다. 그렇담, 이러한 개혁이 문제 되야 할 이유가 도대체 무엇인가?

 

그 둘째는 개혁안이 비용절감 측면에서 아무런 효과가 없을 것이라는 주장이다. 이러한 주장을 뒷받침하기 위해 비판론자들은 2019년 미국의 전체적인 개혁 후 의료지출이 개혁 전 보다 약간 더 높아질 거라 하는 Medicare 전문가들의 주장을 예로 들고 있다. 설령 이러한 주장이 맡는다 하더라도, 그정도 수치면 여전히 염가인 것이다. 상원의 법안을 검토한 계리사들은 이 개혁이 전체적인 의료지출을 1% 미만 인상시키는 반면 3천4백만 무보험 미국인들에게 보험혜택을 확대해줄 수 있으리라 평가하는데, 그 정도면 미미한 비용증가에 비해 실로 엄청난 효과라 볼 수 있는 것이다.  또한, 향후로 갈수록 그 효과는 증대되는데, 의회 예산국(CBO)가 발표한 보고서에 의하면, 그 수학적 결과는 1차 10년도 보다 2차 10년도에 더 좋아지리라는 전망이다. 더더욱, 이러한 전망치는 가장 비관적 시나리오에 근거한 예측으로, 실제로는 개혁안에 포함된 많은 비용절감 안들의 최선의 효과는 현재로선 정확히 가늠하기 쉽지 않다는 점을 감안하면, 비용증가를 예측하는 현재 공식 전망치가 100% 신뢰할 만한 것도 아닌 것이다. 그렇다면, 결국 개혁안이 현실적인 측면에서 공식 전망치 보단 훨씬 더 많은 비용절감을 가져올 것으로 보인다.

 

그 셋째는 의료개혁이 조세재정적으로 무책임하다는 것이다. 무척 조심스런 예측에 근거한 의회 예산국 전망에 의거 개혁이 재정적자를 줄일 수 있다는 것이 이미 검토된 마당에 이러한 주장은 무의미 하다고 할 수밖에 없다.

 

그외에도 지금까지 반증된 공화당 측의 흑색선전을 뛰어넘어 이번 의료보험 개혁 법안의 실질적으로 주된 순기능 및 혜택은 무엇인가?

 

1.   전국민 개보험 (NEAR-UNIVERSAL COVERAGE):

앞에서도 지적했듯이 법안이 현실적으로 완전히 전국민 대상은 아니지만 2019년 까지는 Medicare 연령층 이하 전주민의 94~95%[2] 까지 보험혜택을 받을 수 있게된다. 이를위해 중산층을 위한 보조금 지급 및 자녀가 없는 성인들, 또한 기존의  자격미달되는 기타 그룹까지 포함하는 광범위한 Medicaid 확장이 있을 전망이다.

앞에서도 지적했듯이 이미 직장의보를 통해 수혜를 받는 대부분의 미국인들은 최소한 선거 전 7개월 이내로는 큰 차이를 느끼지 못할 것 이다. 하지만 우선적으로 겪게 될 한가지 중요한 혜택은 만 26세까지의 성인 자녀들도 부모들의 보험으로 커버가 된다는 점이다.

 

또한 직장의보의 경우, 2014년부터 실직해 개인적으로 보험에 가입하게 되더라도, 기존의 병력으로 인해 보험료가 올라가거나 보험가입이 거부되는 사례는 없을 거라는 점이다. 그 이전까지는 만성적 질환을 가진 환자들은 성인이나 미성년을 막론하고 고 위험(high-risk)군으로 가입이 보장된다.

 

2.     의료보험 개혁 (INSURANCE REFORMS):

현재까지 의보사들은 가입자의 기존 질병력을 근거로 가입을 거부하거나 터무니 없는 보험료를 요구해왔다. 이 법안은 이와 같은 보험업계의 악성 전횡과 횡포를 근절하게 될 것이다. 또한 수혜자들에게 지급되는 금액에 일방적으로 상한선을 설정하지도 못할 것이다. 보조금 수혜자격이 안되는 부유한 가구들 마져도 만일 그들이 보험을 잃게되면 신규 보험 가입시 기존의 질병력으로 차별당하지 않아도 되니 이득인 것이다.

 

이러한 개혁이 가능하려면, 모든 사람들이 보험에 가입해 그 비용이 건강이나 와병 여부를 불문하고 골고루 분담되야할 수 밖에 없는 것이다. 그런면에서 건강한 가구들의 비용분담율은 약간 상승하게 되는 건 불가피할 수 밖에 없다.

 

3.   의료비용절감 (A START AT COST CONTROL):

이 법안의 또 하나의 장점은 경쟁적인 의보시장의 도입을 통해 개인 및 소규모 자영업자들에게 대규모 그룹 보험에 준하는 낮은 요율의 보험을 가능케 한다는 것이다. 2018년 시행될 소비세(excise tax)에 의해 가능해질 이 제도는 상당히 강력한 비용통제 수단이 될 것이다. 이는 만약 근로자들의 자가분담 비용이 늘어나게 되면, 근로자 본인들과 담당의사들은 당연히 특정한 검사나 시술이 정말로 필요한 것인지 더 신중히 검토하게 될 것이기 때문이다. 이러한 특별소비세의 효과는 시간이 흐를수록 더 강해지게 된다.

 

또한여러가지 비용절감을 위한 혁신적인 전략들을 테스트 하기위해 현Medicare 프로그램내에 여러가지 파일럿 프로그램을 실시하고 있다. 그 몇가지 예로 신설 의료기관들에게 만성질환 환자들의 치료를 더 효율적으로 조율하게 한다든지, 의료 서비스의양 보다는 질에 근거해 의료수가를 지불 하는 프로그램등... 다양한 파일럿 프로그램들이 있다.로글

 

4.   부의 균형적 재분배 (CORRECTION OF ECONOMIC INEQUALITY):

미국의 빈부격차는70년대 이후 30여년간지속적 증가세를 보여왔다. 정부정책과 시장 모두 공히 격차를 키우는 방향으로만 진행되어 온 것이다. 부유층의 세전 소득은 지속적으로 증가했고 이 그룹의 소득세율은 중산층이하의 세율에 비해 크게 떨어져온 것이 사실이다. 의보개혁안은 연소득 $250,000 이상 부유층의 조세분담을 증대함으로서 이러한 경향을 반대방향으로 돌려놓으려 하고있다.

 

기실 지난 30여년간 미국 부유층의 세전소득은 급격히 상승해온 반면 세율은 지속적으로 하락해왔다. 오늘날 상위 1% (연소득$300,000이상)의 실질소득은 1980년 이래 300% 이상 증가해왔다. 동기간중 실질 가구소득 중간치(real median household income)는 80년대 이후 현재까지 불과 15% 상승에 그쳤다. 그나마 중산층 소득의 가장 강력한 상승세가 있었던 유일한 시기는 90년대 중, 후반일 뿐이다. 공교롭게도 그 시기는 바로 부유층의 납세액이 상승했던 시기와 일치한다.

 

넓은 의미로 보험이란 결국 질병, 사망, 화재, 홍수등…개인의 불행을 전 사회적 분담을 통해 희석시키기 위한 것 아닌가? 그런데 미국의 보험가입자 수는70년대 이후로 감소했고, 그 결과로 건강한자와 병든자들간의 경제적well-being의 차이는 소득분포 전 범위에 걸쳐 늘어나게 되었다.

 

이 법안의 혜택은 대부분 빈곤선의 4배(4인가족 기준 $88,200) 미만의 소득층으로 돌아가게 되는데, 보험이 없는 사람들은 보조금 을 받거나Medicaid 가입이 가능하게 될 것이다. 소기업에 종사하는 근로자들의 보험요율도 떨어지게 될 것이다.

 

또한 연소득 $1백만 이상 가구는2013년 까지연평균 약 $46,000 정도의 조세분담을 더 하게 된다.[3] 또다른 주요 재정조달 수단은 Medicare로부터 사영 민간 보험사들로 가는 보조금의 축소로, 이는 궁극적으로 보험사 임원들과 주주들의 소득에 영향을 미치게 되어 소득재분배에 기여하는 효과를 낳게 될 것이다.

 

그런 의미에서 이러한 정책들의 근저를 이루고 있는 것은laissez-faire 시절의trickle-down식 경제 성장이 아닌  bottom-up식 경제 성장을 추구하는 Obama의 경제철학이라 하지 않을  수 없다.

 

그렇다면, 과연 이러한 개혁이 가능한가? 의회 예산국에 의하면 이 새로운 입법이 재정적자를 첫 10년도에만 $1천3백8십억 감소 시킬 것이며, 둘째 10년도에는 GDP의 0.5% 정도에 해당하는 $1조 2천억 정도의 재정적자 감소효과를 가져올 것이라 한다.

 

이는 현재 수천만 명에 이르는 미 보험 가입 인구에 보험혜택을 제공할 수 있으며, 보험회사들의 부조리한 전횡 및 횡포를 미연에 방지하게 될 것이고, 사정없이 오르는 의료비를 통제할 수 있는 고삐를 제공함과 동시에 미래 재정적자를 경미하나마 줄이는 역할을 하게 될 것 이다.

 

결국, 이 개혁의 초점은 기능장애에서 벗어나지 못하고 엄청난 고비용에 비효율적인 보험시스템을 개선하며 저소득층에 대한 Medicaid 수혜 범위를 넓히고자 하는 것이다. 또한 2014년 이전에도 소기업에 대한 세제혜택 등을 통해 몇몇 개혁들은 이미 시작될 것이다. 결국 장기적으로는 의료서비스가 수행되고 그 비용이 지급되는 방식에 있어서 겪게 될 혁신적인 변화는 사회보장제도(Social Security)나 Medicare에 버금가는 역사적 의미를 가지게 될 것이다.

 

대부분의 미 국민들은기존의 질병력이 있는 경우도 보험의 혜택을 받을 수 있기를 압도적으로 원한다. 하지만, 이는 전면적인 개혁이 없이는 불가능 한 일인 것이다. 보험이 누구에게나 엄두를 낼 수 있는 것이 되게 하려면 모든 사람들이 가입을 해야만 한다. 이를 가능케 하려면 저소득층에게 재정적 지원을 하지 않을 수 없고, 그리하려면 결국, 차별적 의료서비스 폐지, 의무적 보험가입, 그리고 보험료 보조란 3종 세트를 일괄 해결하지 않을 수 없는 것이다.
 

기실 이 제도는Massachusetts 주지사이자 이자 2008년 공화당 대선 경선주자였던 Mitt Romney 가 2006년 Massachusetts 주에 도입한 제도 및 70년대 초 Richard Nixon이 제안했던 법안보다 훨씬 약한 개혁에 불과하다. 그럼에도 불구하고 공화당이 그렇게도 쌍심지를 키고 반대한다는 것은 진정 공화당의 당리당략적 자가당착을 보여주는 극명한 예라 할 수 있겠다.

 

그런데, 양당합의 (bipartisan) 정치를 통한 입법을 추구하는 백악관과 민주당의 노력에도 불구하고 상하 양원을 통틀어 선동정치에만 열을 올리던 공화당의원 단 한 명의 지지도 없이 이 모든 것들이 이루어진 것 이다. 결국 이번 사안을 자신들의 의석이나 늘리기 위한 절호의 기회로나 보는 공화당 지도자들은 단지 자신들이 이 법안이 정부의 의보 시스템 국유화 기도라거나 감내할 수 없는 비용이라는 식의 흑색선전이나 조작해 내는 집단이란 것을 극명히 보여준 것이다.

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[1] 03/23/2010

[2] 현재 85% & 1970년대 90%

[3] Tax Policy Center, Washington DC